Желтуха у взрослых: причины, виды и лечение

Желтуха — это не самостоятельное заболевание, а клинический синдром. Его появление чаще всего указывает на развитие гипербилирубинемии — состояния, при котором уровень желчного пигмента билирубина в крови превышает нормальные значения¹. Билирубин образуется в результате естественного разрушения эритроцитов. Когда пигмента становится слишком много, он начинает накапливаться в тканях организма, в первую очередь — в склерах глаз, слизистых оболочках и коже, окрашивая их в желтый цвет¹.

В норме уровень общего билирубина у взрослого человека составляет от 3,4 до 20,5 мкмоль/л². Внешние признаки желтухи обычно становятся заметны, когда этот показатель превышает 35-40 мкмоль/л². Из-за анатомических особенностей склеры глаз и уздечка языка окрашиваются в желтый цвет быстрее, чем кожа туловища³.

Сам билирубин присутствует в организме в виде двух фракций: непрямой (свободной) и прямой (связанной)². Их соотношение в анализе крови помогает предположить причину нарушений и разработать дальнейший план обследования³.

Желтуха развивается из-за дисбаланса между образованием билирубина и его выведением из организма. Выделяют три основные причины этого состояния¹:

• усиленное разрушение эритроцитов, когда печень не успевает перерабатывать избыток непрямого билирубина;
• повреждение клеток печени (гепатоцитов), из‑за чего нарушается захват, связывание и выведение билирубина;
• препятствие оттоку желчи по желчевыводящим путям, что может приводить к накоплению прямого билирубина в крови.

К наиболее частым факторам, которые могут вызывать развитие гипербилирубинемии и желтухи, относятся¹:

• вирусные гепатиты;
• токсические поражения печени;
• желчнокаменная болезнь с перекрытием общего желчного протока;
• новообразования в области печени или желчевыводящих путей;
• наследственные патологии обмена билирубина, включая синдром Жильбера — генетическую особенность, при которой из-за дефицита фермента печени нарушается связывание свободного билирубина, что часто приводит к доброкачественной желтухе при стрессе, голодании или нагрузках;
• аутоиммунные болезни, сопровождающиеся выработкой антител к собственным клеткам печени и желчных протоков;
• заболевания кровеносной системы, включая гемолитические анемии, при которых эритроциты быстро разрушаются;
• паразитарные болезни (например, описторхоз или эхинококкоз, при которых механически перекрываются желчные протоки);
• осложнения после хирургических вмешательств на органах брюшной полости: спайки и сужения желчных протоков, затрудняющие отток желчи.

Желтый оттенок кожи появляется не только при печеночной желтухе: его могут вызывать избыток каротина в рационе или некоторые лекарственные препараты. Однако при этом склеры глаз не меняют цвет, а уровень билирубина остается в пределах нормы³.

Выделяют три основных вида желтухи: гемолитическую (надпеченочную), паренхиматозную (печеночную) и механическую (подпеченочную)^1,3.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха

Развивается вследствие ускоренного разрушения эритроцитов. В результате количество образующегося непрямого (свободного) билирубина превышает функциональную способность печени к его связыванию и нейтрализации, из-за чего в крови повышается именно непрямая фракция пигмента¹.

К распространенным причинам гемолитической желтухи относятся^1,3:

• гемолитические анемии;
• обширные гематомы и массивные внутренние кровоизлияния;
• тяжелые инфекционные заболевания.

Основной лабораторный маркер этого состояния — гипербилирубинемия с изолированным повышением непрямого билирубина в крови при нормальном уровне печеночных ферментов: аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)^1,2.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха

Развивается при повреждении ткани печени. Из-за воспаления или разрушения клеток нарушаются основные этапы метаболизма билирубина: захват из кровотока, связывание и выведение в желчные протоки. В результате одновременно повышается уровень прямой и непрямой фракций пигмента¹.

К основным причинам паренхиматозной желтухи относятся^1,3:

• вирусные гепатиты;
• токсические поражения печени;
• алкогольная болезнь печени;
• неалкогольная жировая болезнь печени (на стадии воспаления — стеатогепатита);
• аутоиммунный гепатит;
• цирроз и тяжелая печеночная недостаточность.

При анализе крови выявляется гипербилирубинемия. Также может повышаться уровень печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ), нередко — щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. В моче определяются желчные пигменты (билирубин), кал может обесцвечиваться из‑за снижения поступления желчи в кишечник^1,2.

Механическая (подпеченочная) желтуха

Развивается при нарушении оттока желчи из-за сужения или механической закупорки желчевыводящих путей. Из-за такого препятствия прямой билирубин не может попасть в двенадцатиперстную кишку. Вместо этого он начинает просачиваться сквозь стенки клеток обратно в кровоток¹.

К основным причинам механической желтухи относятся^1,3:

• конкременты (камни) в общем желчном протоке;
• новообразования головки поджелудочной железы, желчных протоков или желчного пузыря;
• рубцовые сужения желчевыводящих путей после перенесенных хирургических вмешательств или на фоне хронического воспаления;
• паразитарные болезни, приводящие к закупорке просвета желчных протоков.

В анализах крови наблюдается гипербилирубинемия с резким преобладанием прямой фракции билирубина. Также часто повышается щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза^1,2.

Внешние признаки желтухи развиваются в определенной последовательности. Первыми меняют цвет склеры глаз и слизистая оболочка мягкого неба. По мере повышения уровня билирубина в крови окрашивается кожа лица, ладоней, а затем и всего туловища³.

Оттенок кожи может быть разным¹:

• при гемолитической желтухе — лимонно‑желтым;
• при печеночной желтухе — шафраново-желтым, оранжевым или красноватым;
• при механической желтухе — зеленоватым, оливковым или бронзовым.

После устранения причины заболевания восстановление тканей происходит в обратном порядке: сначала естественный цвет возвращается к коже туловища и только в самую последнюю очередь — к склерам глаз³.

Желтушный синдром часто протекает с сопутствующими проявлениями, характер которых зависит от причины и тяжести основного заболевания¹. К возможным симптомам относятся¹:

• Выраженный кожный зуд, усиливающийся в ночное время. Он возникает из-за раздражения нервных окончаний желчными кислотами.
• Ощущение тяжести, тупая или приступообразная боль в области правого подреберья.
• Потемнение мочи за счет выделения прямого (водорастворимого) билирубина.
• Обесцвечивание каловых масс — они приобретают серовато-белый оттенок. Возникает из-за прекращения поступления стеркобилина в просвет кишечника.
• Диспепсические расстройства: тошнота, рвота, ощущение горечи во рту, потеря аппетита.
• Симптомы интоксикации: слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость.

При длительном течении желтухи возможно появление ксантом и ксантелазм — желтоватых бляшек на коже, которые возникают из-за нарушения липидного обмена³.

Заразность желтухи зависит от природы основного заболевания, которое спровоцировало накопление билирубина. Если пожелтение кожи возникает из-за закупорки желчного протока, токсического действия лекарственных препаратов, опухоли или синдрома Жильбера, человек безопасен для окружающих¹.

Если причиной развития желтухи стали вирусные гепатиты, риск инфицирования окружающих чрезвычайно высок¹.

Для предотвращения распространения инфекционной болезни человека с подтвержденными вирусными гепатитами А и Е изолируют, а контактным лицам назначается специфическая профилактика¹.

Для выявления основного заболевания, которое стало причиной развития желтухи и сопутствующих симптомов, применяют следующие методы диагностики^1,3:

• Биохимический анализ крови с определением уровня общего, прямого и непрямого билирубина, активности ферментов печени (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы.
• Клинический анализ крови для выявления признаков анемии, воспаления.
• Определение уровня специфических антител и антигенов для исключения инфекционной природы заболевания.
• Определение титров аутоантител при подозрении на аутоиммунный гепатит.
• УЗИ органов брюшной полости, в том числе эластография печени.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или чрескожная чреспеченочная холангиография — исследования, которые помогают оценить состояние желчных протоков.

В сложных диагностических случаях может проводиться биопсия печени с последующим гистологическим исследованием материала^1,3.

Поскольку желтушный синдром развивается из-за метаболических или структурных нарушений, изолированного лечения самой желтухи не существует — терапия всегда направлена на основную болезнь^1,3.

Важная часть лечения болезней печени — строгое соблюдение принципов лечебного щадящего питания. Из ежедневного рациона полностью исключают тугоплавкие животные жиры, жареные и острые блюда, копчености, маринады, алкоголь и консерванты. Питание должно быть дробным — небольшими порциями 5-6 раз в день, с высоким содержанием легкоусвояемого белка, сложных углеводов и растительной клетчатки⁴.

В рамках комплексного лечения хронических болезней печени часто назначают гепатопротекторы^1,3, например Гептрал^®. Действующее вещество препарата — адеметионин. Это активная аминокислота естественного происхождения^5,6, которая запускает восстановление клеток печени изнутри по нескольким направлениям⁵:

• выведение токсинов;
• восстановление структуры клеток печени;
• восполнение энергетического потенциала клеток;
• выведение избытка желчных кислот;
• выведение жиров из печени.

Видимые улучшения могут наблюдаться уже после первой недели приема препарата^5,7, а после завершения месячного курса терапии эффект может сохраняться до трех месяцев⁵. Таблетки необходимо проглатывать целиком, не разжевывая, в промежутках между приемами пищи и предпочтительно в первой половине дня. Рекомендуемая доза составляет от 1-2 таблеток в сутки, при этом всю дневную дозу можно принять за один раз⁵.

Профилактика направлена на предупреждение развития болезней и осложнений, сопровождающихся гипербилирубинемией. К основным профилактическим мерам относятся^1,3:

• Своевременная вакцинация против вирусных гепатитов A и B.
• Соблюдение правил личной гигиены, использование очищенной воды и безопасных продуктов питания для предотвращения острых кишечных инфекций.
• Разумное применение лекарственных средств — никакого самолечения.
• Отказ от употребления алкоголя.
• Использование барьерных средств контрацепции и контроль стерильности при проведении лечебных и косметологических процедур.
• Регулярное прохождение диспансеризации и ультразвукового контроля при диагностированной желчнокаменной болезни.

Прогноз зависит от первопричины гипербилирубинемии, возраста человека, наличия сопутствующих болезней и своевременности начала терапии. Например, при вирусном гепатите A в большинстве случаев наступает выздоровление без развития осложнений. При хронических гепатитах и циррозе печени исход определяется степенью повреждения органа и ответом организма на медикаментозное лечение¹.

Содержащаяся в настоящей статье информация не может являться основанием для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.