Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ)

Холестаз — состояние, при котором нарушается отток желчи из печени, что приводит к ее накоплению в клетках органа и желчных путях. Холестаз вызывает повреждение клеток печени, желчных протоков. Он может проявляться по-разному — от бессимптомных отклонений в анализах до развития серьезных патологий, требующих лечения. Холестаз может быть внепеченочным и внутрипеченочным.

Отдельная форма — внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ)¹. Обычно он возникает во втором или третьем триместре беременности, наиболее часто — на 33-й или 34-й неделе. Это обратимая форма холестаза — симптомы чаще всего исчезают самостоятельно в течение 2–3 недель после родов².

Причины возникновения

К развитию ВХБ могут привести несколько факторов. Одни из них прямо связаны с беременностью, другие — не зависят от нее.

• Генетическая предрасположенность. У некоторых женщин есть наследственные особенности обмена веществ, работы печени, которые повышают риск ВХБ. Эти особенности влияют на функцию печени по переработке и выведению желчных кислот из организма. При нарушении эти вещества накапливаются в крови, что является основным лабораторным признаком холестаза².
• Гормональные изменения. Во время беременности изменяется уровень гормонов, особенно эстрогенов. Из-за этого может замедляться отток желчи из печени, что вызывает ее застой, повышение концентрации желчных кислот. Часто ВХБ развивается во второй половине беременности, когда изменения гормонального фона наиболее выражены³.
• Нарушения обмена веществ, другие патологии. У некоторых беременных женщин могут быть сопутствующие заболевания печени или нарушения обмена веществ, что усугубляет застой желчи⁴.
• Влияние окружающей среды и этнические особенности. На развитие внутрипеченочного холестаза беременных могут влиять факторы окружающей среды, генетические особенности, присущие всему народу или расе².

Симптомы внутрипеченочного холестаза беременных

Основное проявление ВХБ — кожный зуд, чаще умеренной или выраженной интенсивности. Как правило, он появляется во втором или третьем триместре беременности и проходит через 2–3 недели после родов. Чаще всего зудят ладони и стопы, иногда зуд распространяется по всему телу. Зуд усиливается в ночное время, может приводить к нарушениям сна, существенному снижению качества жизни. Возможно появление расчесов на коже. Выраженность зуда не всегда связана с истинной тяжестью заболевания — врачи отмечают случаи бессимптомного течения достаточно тяжелых форм патологии^2,3.

Нарушения сна из-за кожного зуда приводят к тому, что беременная чувствует слабость, усталость, раздражительность и тревогу. Иногда женщины жалуются на снижение аппетита, изжогу, тошноту, рвоту^4,5.

У некоторых беременных появляется желтуха — кожа и слизистые оболочки приобретают желтый оттенок, отмечается потемнение мочи и осветление стула. Эти признаки связаны с нарушением выведения желчных кислот из организма и поступлением в кровь продуктов их распада^2,4,5,6.

Осложнения заболевания

Внутрипеченочный холестаз беременных может представлять серьезную угрозу как для матери, так и для плода.

Одно из главных осложнений — преждевременные роды. Высокий уровень желчных кислот в крови беременной повышает риск недоношенности, низкого веса ребенка при рождении^2,4.

Уровень желчных кислот в крови беременной женщины при внутрипеченочном холестазе влияет на вероятность развития гипоксии (кислородного голодания) у плода до родов и дыхательных осложнений у новорожденного ребенка. У детей, рожденных от матерей с лабораторно подтвержденным холестазом при беременности, врачи чаще фиксируют дыхательные расстройства^2,4.

При тяжелом течении холестаза без лечения существует риск внутриутробной гибели плода, что связано с нарушением плацентарного кровотока^3,4.

Механизм развития осложнений со стороны малыша связан с тем, что желчные кислоты повреждают проводящие пути сердца, легочную ткань плода и сосуды плаценты. Особенно это действие выражено при высокой концентрации желчных кислот. При этом основной признак внутрипеченочного холестаза беременных — кожный зуд — может быть незначительным или вовсе отсутствовать³.

У беременной женщины холестаз может приводить к желтухе, нарушению функций печени. В тяжелых случаях возможно обострение хронических заболеваний печени и развитие билиарного цирроза. В послеродовом периоде у пациенток, перенесших холестаз во время беременности, повышен риск образования камней в желчном пузыре, желчнокаменной болезни. В последующем у них чаще развиваются гепатит С, неалкогольный цирроз печени, холецистит, панкреатит⁴.

Также у женщины повышается риск развития осложнений при вынашивании беременности, в родах и после них. Она может столкнуться с ранним токсикозом, преждевременным излитием околоплодных вод, послеродовыми кровотечениями⁵.

Беременным необходимо находиться под наблюдением врача, выполнять все назначенные им анализы, другие диагностические процедуры, соблюдать рекомендации по лечению. Это поможет своевременно выявить развитие патологии, предпринять меры для снижения риска.

Диагностика

Диагностика холестаза при беременности — это комплексный процесс, включающий оценку симптомов, обязательный лабораторный контроль уровня желчных кислот и функции печени, исключение других патологий, инструментальное исследование печени и желчных путей⁶.

При осмотре беременной в первую очередь врач обращает внимание на характерный симптом — кожный зуд. Специалист уточняет у женщины время его появления, локализацию. Кроме того, врач отмечает наличие или отсутствие желтухи — проверяет окраску склер, слизистых оболочек, кожи, спрашивает у беременной об изменении цвета кала и мочи⁶.

Главное лабораторное исследование для диагностики внутрипеченочного холестаза — анализ крови на уровень желчных кислот. Оценка этого показателя — обязательное условие для подтверждения диагноза. При ВХБ уровень желчных кислот в крови повышается в 1,5–15 раз, при этом концентрация билирубина обычно остается в пределах нормы или незначительно растет. Концентрация желчных кислот может увеличиваться с увеличением срока вынашивания, поэтому рекомендуют повторять этот анализ каждые 1–2 недели, особенно после 34-й недели беременности⁶.

Проверяют также функции печени, особенно уровень аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ). Часто эти показатели повышаются в 1,5–8 раз, что может говорить о нарушении работы органа^2,6.

Назначают анализы для оценки свертывающей системы крови, в частности, измеряют протромбиновое время, особенно при высоких уровнях желчных кислот. Дефицит витамина К, возникающий при холестазе, может приводить к нарушению свертываемости крови. А это, в свою очередь, связано с осложнениями во время беременности и родов, в том числе с повышенным риском кровотечений⁶.

При подозрении на внутрипеченочный холестаз беременных необходимо исключить другие заболевания печени. Для этого врач может назначить анализы на вирусные гепатиты (А, В, С), а также на антитела, которые помогают распознать аутоиммунные болезни⁶.

Для оценки состояния печени и желчных путей проводится ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно безопасно для беременных, может проводиться столько раз, сколько необходимо, помогает исключить обструкцию желчевыводящих путей или другие патологии⁶.

При сомнительных результатах УЗИ во втором и третьем триместрах беременности может быть назначена магнитно-резонансная томография без контраста. Этот метод используют редко, в основном в качестве дополнительного⁶.

В редких случаях, при тяжелом течении или необходимости уточнить диагноз проводят биопсию печени. Она помогает выявить характерные изменения (накопление желчи в печени без некроза ее клеток и воспаления), которые исчезают после родов⁶.

Лечение

Лечение внутрипеченочного холестаза беременных направлено на облегчение симптомов у женщины и снижение риска осложнений для матери и плода.

Медикаментозное лечение проводится под наблюдением врача, который оценивает состояние беременной, а также регулярно проводит обследование плода (например, кардиотокографию), чтобы своевременно выявить признаки внутриутробной гипоксии или других осложнений⁶.

В целом женщинам во время беременности рекомендуется полноценное 4–5-разовое питание. Следует ограничить жирную, острую, жареную пищу. В рационе должно быть достаточно пищевых волокон (фрукты, овощи), белка (нежирное мясо, яйца), продуктов с липотропными ферментами (овсяная и гречневая каши, творог). Пища должна быть богата витаминами группы В (черный хлеб, крупы), жирорастворимыми витаминами (орехи, рыба, растительные масла)⁴.

При развитии холестаза рекомендуется диета с достаточным поступлением витамина К. Как мы уже говорили, холестаз при беременности может привести к дефициту этого витамина, что, в свою очередь, несет риск кровотечений⁶. Врач может назначить дополнительный прием витамина K.

При жалобах на кожный зуд, нарушении работы пищеварительной системы показаны симптоматические средства — гели, кремы для уменьшения зуда, лекарства для борьбы с тошнотой, изжогой.

В качестве препаратов первой линии для лечения внутрипеченочного холестаза беременных рекомендованы средства на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК улучшает выведение желчных кислот, способствует снижению уровня печеночных ферментов. Препараты УДХК безопасны для применения во время беременности (и для женщины, и для ребенка), что подтверждается многочисленными исследованиями и клиническими рекомендациями. При лечении УДХК снижается частота осложнений во время беременности и родов, включая преждевременные роды, респираторный дистресс-синдром новорожденных^2,7.

Назначение только препаратов УДХК далеко не всегда способно повлиять на клинические симптомы и лабораторные показатели у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременных. Это может быть связано с уже существующими у женщины заболеваниями печени, например с неалкогольной жировой болезнью².

При неэффективности монотерапии УДХК в российских клинических рекомендациях по лечению указана возможность дополнительного назначения препаратов на основе адеметионина для усиления детоксикационного, противовоспалительного, антиоксидантного действия и защиты мембран клеток печени — гепатоцитов — от повреждающего действия желчных кислот².

Адеметионин — активная аминокислота естественного происхождения, которая синтезируется и присутствует практически во всех тканях организма, но в наибольшем количестве вырабатывается в печени⁸.

Источник адеметионина — гепатопротектор Гептрал^®9. Этот препарат широко применяется в комплексном лечении хронических заболеваний печени, при которых уровень адеметионина в клетках снижается. Гептрал^® восполняет уровень этой важной аминокислоты и запускает процессы, способствующие восстановлению гепатоцитов:

• выведение токсинов;
• восстановление клеточной структуры;
• восполнение энергии клеток;
• выведение жиров и желчных кислот из печени.

Таким образом, Гептрал^® способствует восстановлению функций печени, уменьшению симптомов, связанных с их нарушением. Видимое улучшение возможно уже в первую неделю приема препарата^8,10. Помимо прочих эффектов, адеметионин способен снижать гепатогенную слабость, утомляемость, которые являются частыми симптомами заболеваний печени и существенно ухудшают качество жизни¹¹.

Суточная дозировка Гептрал^® — от 1–2 таблеток. Суточную дозу можно принять за один раз, следует делать это в первой половине дня, между приемами пищи. Таблетку нужно принимать целиком, не разламывая и не измельчая. После прохождения месячного курса терапии Гептрал^® эффект может сохраняться до 3 месяцев⁹.

Реабилитация

Обычно функция печени восстанавливается самостоятельно, а симптомы внутрипеченочного холестаза беременных исчезают без дополнительных вмешательств в первые 2–3 недели после родов. Поэтому восстановительные мероприятия в виде специального лечения чаще всего не требуются. После родов рекомендуется наблюдение у врача для контроля показателей печени и исключения возможности рецидива при последующих беременностях^3,4. При тяжелом течении ВХБ или при осложнениях врач может рекомендовать дополнительные обследования и поддерживающую терапию в послеродовом периоде.

Следует обратить внимание на общее укрепление здоровья: полноценное питание, избегание стрессов, отказ от вредных привычек. Это способствует восстановлению печени, снижает вероятность развития других заболеваний в будущем¹¹.

Важным моментом является информирование женщины о возможности рецидива ВХБ при последующих беременностях. Лучше планировать новые беременности после полного восстановления. Для своевременного выявления признаков холестаза необходимо обязательное врачебное наблюдение во время беременности.

Профилактика

Профилактика внутрипеченочного холестаза беременных основана прежде всего на своевременном выявлении факторов риска. К ним относятся наличие ВХБ в прошлом, генетическая предрасположенность, многоплодная беременность, лечение бесплодия. Женщинам с факторами риска рекомендуется усиленное наблюдение у врача с регулярным контролем уровня желчных кислот и печеночных ферментов, особенно во второй половине беременности^2,6.

Как и при любых других заболеваниях печени, важную роль в профилактике играет изменение образа жизни. Необходимо поддерживать в норме вес, придерживаться принципов здорового питания, отказаться от вредных привычек, ввести в режим дня посильные физические нагрузки (при беременности — только после консультации с врачом)¹¹.

Чтобы снизить риск развития осложнений, важно наблюдаться у гинеколога на протяжении всей беременности и следовать его рекомендациям.