Алкогольные поражения печени

Длительный регулярный прием алкоголя приводит к необратимым изменениям в печени и нарушению ее функций. Поражения органа, возникающие вследствие токсического воздействия алкоголя, объединяют в группу под общим названием «алкогольная болезнь печени»¹.

В России показатели заболеваемости и смертности от алкогольной болезни печени — одни из самых высоких в Европе. По данным исследований, в России около 60% всех пациентов с хроническими заболеваниями печени страдают именно алкогольной болезнью². Нередко заболевание диагностируется на поздних стадиях — из-за бессимптомного течения начальной формы, позднего обращения за медицинской помощью, стремления пациентов скрыть факт злоупотребления алкоголем³.

Механизм развития патологии

Алкоголь всасывается в желудке и кишечнике, а затем с током крови попадает в печень — главный орган, отвечающий за его обезвреживание. В печени этанол — основное действующее вещество алкоголя — превращается в ацетальдегид. Он обладает выраженным токсическим действием на клетки печени — гепатоциты. Токсическое действие ацетальдегида выражается в том, что он⁴:

• нарушает работу митохондрий — «энергетических станций»клетки;
• способствует образованию свободных радикалов — молекул, провоцирующих реакцию окисления в клетках;
• усиливает окислительный стресс — процесс, при котором повреждаются клеточные мембраны и белки;
• стимулирует фиброгенез — замещение нормальной ткани печени соединительной с образованием участков фиброза.

В ответ на повреждение в гепатоцитах происходит накопление жира. Этот процесс связан с тем, что алкоголь активирует гены, отвечающие за выработку жиров, и одновременно подавляет их расщепление⁴. Увеличение количества жиров в клетках печени приводит к развитию стеатоза — бессимптомной формы алкогольного поражения⁵.

Под воздействием ацетальдегида увеличивается проницаемость кишечной стенки, в кровь попадают эндотоксины — компоненты клеточной стенки бактерий, населяющих кишечник. Эндотоксины активируют клетки Купфера (иммунные клетки печени), которые начинают вырабатывать цитокины — вещества, запускающие воспалительную реакцию. Развивается алкогольный стеатогепатит.

На следующем этапе запускается процесс фиброза — образования рубцовой ткани. Воспалительные факторы активируют специальные клетки (звездчатые клетки печени), которые синтезируют коллаген и другие компоненты соединительной ткани. Со временем на месте нормальной печеночной ткани формируется рубцовая, развивается цирроз — необратимая форма алкогольной болезни печени, сопровождающаяся печеночной недостаточностью и высоким риском осложнений^3,5.

Причины и факторы риска развития заболевания

Основная причина алкогольной болезни печени — длительное злоупотребление спиртными напитками в опасных дозах. Опасной дозой принято считать прием алкогольных напитков в количестве 30 г чистого этанола в сутки для мужчин и 20 г чистого этанола в сутки для женщин. Например, опасная и угрожающая здоровью мужчин суточная доза алкоголя — 75 мл водки, 300 мл сухого вина или 600 мл пива. Для женщин эти дозы, соответственно, будут чуть меньше — около 50 мл водки, 200 мл сухого вина и 400 мл пива.

Однако важно понимать, что безопасных доз алкоголя не существует. При наличии факторов риска алкогольная болезнь печени может развиться и при умеренном употреблении спиртного.

Внутренние факторы¹:

• пол — женщины более чувствительны к токсическому действию алкоголя, чем мужчины;
• генетически обусловленные особенности обмена веществ, из-за которых этанол и продукты его распада дольше задерживаются в организме и сильнее повреждают печень;
• сопутствующие заболевания органа — вирусные гепатиты, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и др.;
• избыточная масса тела, которая способствует накоплению жира в печени;
• дефицит белка, витаминов и других питательных веществ, часто встречающийся у пациентов с хроническим алкоголизмом.

Внешние факторы¹:

• вид употребляемого алкоголя — крепкие спиртные напитки чаще вызывают повреждение печени;
• низкое качество спиртного, наличие в нем примесей и токсических добавок.

Дополнительные факторы¹:

• возраст начала употребления алкоголя— чем раньше человек начинает пить, тем выше риск развития патологии в будущем;
• курение, прием некоторых лекарств и токсических веществ могут усиливать повреждающее действие алкоголя на печень.

Стадии алкогольной болезни печени

Выделяют несколько основных форм алкогольной болезни печени: стеатоз, гепатит, фиброз и цирроз¹.

Стеатоз, или жировая инфильтрация

Стеатоз — начальная стадия алкогольного поражения печени. Развивается достаточно быстро — уже через несколько дней или недель регулярного употребления алкоголя. В 90% случаев возникает у лиц, употребляющих этанол в опасных дозах^1,2.

Стеатоз может протекать без выраженных симптомов, часто обнаруживается случайно при обследовании. Это состояние обратимо. При полном отказе от алкоголя гепатоциты постепенно очищаются от жира и восстанавливают свои функции. При продолжении употребления спиртного стеатоз может перейти в более тяжелую форму^1,2.

Алкогольный гепатит

На фоне стеатоза и продолжающегося злоупотребления спиртными напитками развивается воспаление печени — алкогольный гепатит. Обычно он формируется при длительном систематическом приеме опасных доз этанола (в течение нескольких месяцев или лет), развивается у 10–35% пациентов, злоупотребляющих алкоголем⁵.

Эту форму разделяют на стеатогепатит и тяжелый алкогольный гепатит, характеризующийся выраженными нарушениями функции печени и высокой смертностью. При отказе от спиртного, своевременно начатом лечении и соблюдении пациентом всех рекомендаций врача воспаление может уменьшиться. При сохранении вредной привычки, отсутствии лечения или пренебрежении врачебными назначениями риск перехода алкогольного гепатита в цирроз очень высок^1,5.

Фиброз печени

Фиброз — это процесс образования рубцовой ткани в печени, который развивается на фоне ее хронического воспаления и повреждения гепатоцитов. Рубцовая ткань замещает здоровые клетки печени. Фиброз рассматривается как промежуточная стадия между гепатитом и циррозом^1,6.

Цирроз печени

Цирроз — наиболее тяжелая и необратимая стадия алкогольной болезни печени. Нормальная ткань печени замещается плотной рубцовой, что приводит к нарушению всех функций органа. Для цирроза выделяют стадию компенсации (бессимптомного течения) и декомпенсированную стадию, когда нарушение функций печени приводит к осложнениям со стороны различных систем организма.

Цирроз обычно развивается после многих лет злоупотребления алкоголем. Лечение этой формы направлено на замедление прогрессирования болезни, профилактику осложнений и поддержание качества жизни. Полного излечения цирроза добиться нельзя, но отказ от алкоголя улучшает прогноз заболевания⁶.

Клинические симптомы и проявления

Алкогольные поражения печени развиваются последовательно: от стеатоза (обратимого состояния) до цирроза (необратимого). На ранних стадиях болезнь может протекать бессимптомно, но при продолжении приема алкоголя прогрессирует и приводит к осложнениям. Рассмотрим основные клинические проявления каждой из форм алкогольной болезни печени.

Стеатоз (жировая дистрофия, или жировая инфильтрация печени)^1,2,3:

• Чаще всего сопровождается бессимптомным течением, обнаруживается случайно — по данным УЗИ или при обращении в медицинское учреждение по поводу другого заболевания.
• Иногда пациенты могут ощущать слабость, быструю утомляемость, дискомфорт или тяжесть в правом подреберье, тошноту. Проявления выражены слабо и неспецифичны — они могут сопутствовать любому другому заболеванию пищеварительной системы.
• В биохимическом анализе крови может выявляться умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). Обычно отклонение от нормы незначительное. Иногда биохимический анализ крови остается в норме.
• При пальпации (прощупывании) печени врач может отметить ее увеличение. Орган гладкий, плотный на ощупь, без бугров и неровностей, с закругленным краем.

Алкогольный стеатогепатит^1,2:

• Присутствуют общая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудение. Эти симптомы обусловлены воспалительным процессом, нарушением обменных функций.
• Тошнота, рвота, боли или дискомфорт в правом подреберье, которые возникают из-за воспаления, отечности и увеличения печени.
• Желтуха (пожелтение кожи и склер), темная моча, обесцвеченный кал, кожный зуд присутствуют не всегда. Их появление обусловлено холестазом — нарушением оттока желчи из-за разрушения гепатоцитов и ухудшения их функций.
• Повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах — общие признаки воспалительного процесса.
• Появляется гепатомегалия — увеличение печени.
• В тяжелых случаях алкогольного гепатита могут появляться отеки, асцит — скопление жидкости в брюшной полости.

Цирроз печени^2,6:

• Хроническая усталость, мышечная слабость, потеря массы тела, снижение аппетита, связанные с хроническим воспалением и нарушением обмена веществ.
• Боли в правом подреберье, увеличение печении селезенки, вызванные замещением нормальной печеночной ткани соединительной. При пальпации врач может прощупать неровную, бугристую печень.
• Желтуха, потемнение мочи (она становится цвета пива), обесцвечивание кала, обусловленные нарушением выведения желчного пигмента билирубина и желчных кислот из организма.
• Асцит, развивающийся из-за повышения давления в печеночной вене — портальной гипертензии.
• Отеки ног, связанные с нарушением белкового обмена и задержкой жидкости.
• Печеночная энцефалопатия (нарушение сознания, памяти, сна, раздражительность), обусловленная тем, что токсины, которые не обезвреживаются печенью, воздействуют на головной мозг.
• Сосудистые «звездочки», покраснение ладоней, гинекомастия (увеличение грудных желез у мужчин)— признаки сосудистых и гормональных нарушений.
• Пищеводные, желудочные кровотечения, которые развиваются из-за портальной гипертензии.

Диагностика

Диагностика алкогольных поражений печени — это последовательный процесс, каждый этап которого важен для точного установления диагноза, исключения других заболеваний и назначения подходящего лечения.

Опрос и сбор анамнеза

Во время опроса врач уточнит, сколько, как часто и как долго человек употребляет алкоголь. Для объективной оценки используют стандартизированные опросники, которые позволяют выявить высокий риск алкоголизма.

Кроме того, врач расспросит пациента о наличии субъективных жалоб, которые могут указывать на поражение печени. Также он уточнит информацию о сопутствующих заболеваниях, чтобы исключить другие причины патологии и выявить факторы, способные усугубить ее течение^3,7.

Физикальное обследование

Врач проводит общий осмотр — обращает внимание на признаки, характерные для хронических заболеваний печени: сетку сосудов на коже, покраснение ладоней, наличие желтухи, отеков и т. д.

При пальпации (прощупывании) и перкуссии (определении границ органа с помощью простукивания) оцениваются размеры и плотность печени, выявляется ее болезненность. Также врачи могут выявить увеличение селезенки, наличие асцита^3,7.

Лабораторная диагностика

Для диагностики заболевания, оценки общего состояния организма и степени тяжести поражения применяются^3,7:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• анализ на специфические маркеры злоупотребления алкоголем;
• тесты на вирусные гепатиты, аутоиммунные, наследственные заболевания печени.

Инструментальные методы

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает выявить жировую инфильтрацию (стеатоз), признаки воспаления, фиброза и цирроза печени, асцит, увеличение селезенки. УЗИ — основной скрининговый метод, но он не определяет причину поражения^3,7.
• Эластография (фиброэластография) для оценки степени фиброза и жировой инфильтрации печени^3,7.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография — их данные используются для оценки структуры печени, степени фиброза^3,7.
• Биопсия применяется в сложных случаях для подтверждения диагноза и определения стадии заболевания^3,7.

Дифференциальная диагностика

Алкогольные поражения печени необходимо отличать от других заболеваний с похожими проявлениями. Среди них⁷:

• вирусные гепатиты(B, C, D);
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• аутоиммунные гепатиты;
• генетические патологии (болезнь Вильсона — Коновалова, гемохроматоз);
• лекарственные и токсические поражения печени;
• холангит — воспаление желчных протоков.

Дифференциальная диагностика важна, так как эти заболевания могут требовать разного лечения.

Лечение алкогольного поражения печени

Главный принцип лечения — изменение образа жизни. Полный отказ от спиртного на любом этапе заболевания — единственный способ остановить развитие болезни и дать печени шанс на восстановление^1,2.

Другие принципы лечения алкогольной болезни печени^1,2,6:

• сбалансированное питание с достаточным содержанием белка, витаминов и минералов, чтобы скорректировать дефицит питательных веществ;
• ограничение соли при отеках, асците.

Назначение любых лекарственных средств, включая гепатопротекторы, проводится только врачом после всесторонней диагностики. Самостоятельное лечение недопустимо, так как многие лекарства могут быть опасны при поражении печени, особенно на фоне алкоголизма.

В комплексной терапии хронических заболеваний печени используют препарат Гептрал^®2. Его действующее вещество — адеметионин. Это аминокислота, которая в норме присутствует в организме и участвует в важных биохимических процессах^8,9. При заболеваниях печени уровень адеметионина снижается.

Гептрал^® восполняет недостаток адеметионина и запускает 5 процессов восстановления печеночных клеток изнутри^8,9:

• выведение токсинов;
• стимуляция выработки веществ и энергии, необходимых для нормального функционирования печеночных клеток;
• активизация процессов регенерации гепатоцитов;
• выведение желчных кислот;
• выведение жиров из клеток печени.

Особенности и преимущества препарата^8,10:

• Гептрал^® хорошо переносится и подходит для длительного лечения;
• видимое улучшение возможно уже после первой недели приема препарата;
• суточную дозу, которая составляет от 1–2 таблеток, можно принять за один раз, лучше — в первой половине дня, в перерывах между едой;
• эффект от применения Гептрал^® может сохраняться до 3 месяцев после прохождения курса лечения в 1 месяц.

Профилактика алкогольных поражений печени

Основа профилактики — трезвый образ жизни. Даже небольшие дозы спиртного могут привести к развитию жировой дистрофии печени, а постоянное употребление спиртного — к стеатогепатиту и циррозу. Предупредить развитие алкогольной болезни печени можно, ограничив употребление алкоголя в опасных дозах. Если человек не в силах сделать это самостоятельно, рекомендуется психологическая помощь¹.

Прогноз заболевания и его осложнения

Стеатоз и — в меньшей степени — стеатогепатит обратимы при условии отказа от алкоголя. Цирроз печени — необратимое состояние, однако полный отказ от спиртного и выполнение всех медицинских рекомендаций помогут замедлить прогрессирование болезни, улучшить качество жизни человека².

Стеатоз и стеатогепатит могут перейти в более тяжелую форму алкогольного поражения печени, конечная стадия которого — цирроз¹. Осложнения этого состояния затрагивают разные органы и системы. Основные осложнения цирроза⁶:

• асцит;
• портальная гипертензия, кровотечения (из пищеводных вен, желудочные, геморроидальные);
• печеночная энцефалопатия — нарушение работы головного мозга из-за воздействия токсинов;
• печеночная недостаточность;
• повышенный риск развития рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы.

Реабилитация

В реабилитации чаще всего нуждаются пациенты с алкогольным гепатитом тяжелого течения и циррозом печени. Реабилитационные мероприятия включают¹:

• прекращение приема алкоголя;
• исключение приема лекарственных средств без назначения врача;
• умеренную физическую активность;
• прогулки на свежем воздухе без длительного и чрезмерного нахождения на солнце;
• усиленное белковое питание;
• ограничение приема натрия с пищей (соль, соленые продукты, минеральные воды с высоким содержанием натрия) у пациентов с асцитом.