Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — хроническое неинфекционное заболевание, при котором в клетках печени скапливаются липиды (жироподобные органические соединения). Изменяется структура печеночных клеток и ткани (паренхимы). Это может стать причиной нарушения функций органа, что существенно ухудшает качество жизни¹.

Механизм развития НАЖБП

Термин НАЖБП включает в себя несколько форм заболевания: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), цирроз. При этом возможны разные варианты течения болезни. В одном из них стеатоз является начальной стадией и провоцирует развитие НАСГ, в другом — трансформации одной формы в другую не происходит, и у человека присутствует только одна из них.

Жировой гепатоз, или стеатоз, — это накопление и отложение жиров в клетках печени (гепатоцитах) из-за нарушения баланса между поступлением в клетку жирных кислот и их выведением. Причины накопления липидов различаются, однако механизм повреждения печени един. Стеатогепатит — состояние, вызванное воспалительными процессами в измененных клетках печени, которое может сопровождаться разрушением печеночной ткани с развитием фиброза и цирроза. Диагноз НАЖБП подтверждается, если более 5% печеночных клеток содержат отложения жиров¹.

Распространенность НАЖБП в общей популяции в мире достигает 33%. Заболевание выявляется во всех возрастных категориях. Чаще других его диагностируют у лиц с ожирением (до 62-93%). В России в настоящее время НАЖБП занимает лидирующее место в структуре заболеваний внутренних органов. По данным российских научных исследований, распространенность НАЖБП в 2007 году составляла 27%, а в 2015 году — 37,3%, показав рост на 10% за 7 лет. Исследования 2022 года продемонстрировали результат, близкий к 2015 году, — в России распространенность патологии составила 38,5% для мужчин и 26,6% для женщин¹.

Причины жирового гепатоза

НАЖБП — мультифакторное заболевание. Оно развивается вследствие целого комплекса патологических процессов, происходящих в организме. Ключевым моментом в развитии жировой болезни считается нарушение липидного и углеводного обмена, в результате которого в печень поступает большое количество свободных жирных кислот. Немаловажную роль играет и избыточное потребление жиров с пищей.

Ученые доказали, что жировой гепатоз может развиваться не только при сильном, но и при быстром увеличении массы тела. Даже незначительное, но быстрое увеличение веса способствует перераспределению содержания липидов в тканях и нарушению их нормального обмена.

Другие факторы развития НАЖБП — снижение скорости окисления липидов печеночными клетками, снижение образования липопротеидов очень низкой плотности, которые участвуют в выведении жиров из печени в другие ткани. Эти и другие процессы, в свою очередь, провоцируют выработку токсичных веществ, которые разрушают клетки печени и способствуют развитию в них воспалительных процессов¹.

Кто находится в группе риска развития НАЖБП?

Риск развития неалкогольной жировой болезни печени повышается при³:

• нарушениях питания — резком сокращении или увеличении калорийности пищи, парентеральном питании, недостатке в рационе белков, витаминов и микроэлементов;
• нарушениях процессов пищеварения и всасывания — хронических заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта с недостаточностью синтеза и выделения пищеварительных ферментов;
• приеме лекарственных средств, в том числе антибиотиков, гормонов, сердечных и противовоспалительных препаратов;
• малоподвижном образе жизни, низкой физической активности;
• наследственной предрасположенности;
• нарушениях обмена веществ.

Один из наиболее значимых факторов риска (кардиометаболический риск) развития НАЖБП — метаболический синдром. Это комплекс состояний, включающий ожирение и хотя бы два из следующих критериев: артериальная гипертензия, инсулинорезистентность и сахарный диабет, повышенный уровень холестерина в крови. Примерно у трети людей, которым диагностирована НАЖБП, имеются несколько или все проявления метаболического синдрома, а у 90% — как минимум один признак².

Чем опасен стеатоз?

У части пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени стеатоз может прогрессировать до стеатогепатита, который, в свою очередь, приводит к циррозу с осложнениями и печеночной недостаточностью. Скорость прогрессирования возрастает при наличии более чем одного заболевания печени (например, сочетание с алкогольной болезнью печени, вирусным гепатитом). На фоне цирроза печени может развиваться злокачественная опухоль — гепатоцеллюлярная карцинома¹.

НАЖБП увеличивает риск развития заболеваний сердца и сосудов. Из-за нарушенной работы печени в крови нарастает уровень «вредных» липидов, а также биоактивных веществ, запускающих воспалительную реакцию. Жиры оседают в сосудах, накапливаются в почках и в сердце. Развивается атеросклероз, артериальная гипертензия, возрастает вероятность инфарктов и инсультов. Установлено, что неалкогольная жировая болезнь печени повышает риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза¹.

Стадии НАЖБП

Неалкогольный стеатогепатит считается прогрессирующей формой НАЖБП с риском неблагоприятных исходов: сердечно-сосудистых осложнений, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы¹.

Тот или иной вид стеатоза устанавливают по гистологическим признакам. Для этого фрагмент печеночной ткани, взятой с помощью биопсии, изучают под микроскопом. На основании отклонений от нормы в строении ткани специалист дает заключение о стадии НАЖБП^1,4:

• Стеатоз определяется при наличии отложений жира в печени без признаков повреждения гепатоцитов. Жиры откладываются внутри клеток чаще в виде одной или двух крупных капель. Наличие единичных крупных капель жира прогностически более благоприятно, чем если капли мелкие и их много.
• Стеатогепатит: на фоне стеатоза появляются признаки воспаления, которые могут сопровождаться фиброзом. Часть гепатоцитов имеют повреждения, на месте погибших клеток разрастается соединительная (рубцовая) ткань — идет фиброз. Развитие фиброза при НАСГ примерно в 20% случаев приводит к циррозу печени и/или гепатоцеллюлярному раку.
• Цирроз: на фоне жировой инфильтрации гепатоциты разрушаются, замещаются соединительной тканью, нарушается нормальное строение паренхимы печени, уменьшается объем органа. Цирроз не имеет специфических признаков, характерных именно для жировой болезни, и является неблагоприятным исходом многих печеночных заболеваний.

Симптомы

Не зря говорят, что печень — очень «терпеливый» орган. Даже при далеко зашедшей стадии разрушения жалоб может не быть. При НАЖБП для стадий гепатоза, стеатогепатита и фиброза характерно бессимптомное течение. Поэтому чаще всего патология обнаруживается случайно при обследовании по поводу других заболеваний.

Если жалобы есть, они могут включать в себя¹:

• слабость, повышенную утомляемость, нарушения сна;
• синдром нарушения пищеварения: вздутие кишечника, тошноту, нарушения стула;
• болевой синдром: тупые боли или тяжесть в правом подреберье;

Нередко жалобы при НАЖБП обусловлены коморбидными состояниями — заболеваниями, часто сочетающимися с жировой болезнью печени. К ним относятся¹:

• ожирение;
• сахарный диабет 2-го типа;
• артериальная гипертензия;
• нарушения жирового обмена.

Соответственно, человек будет предъявлять жалобы, характерные для этих патологий: набор веса, головные боли, повышение артериального давления, сухость во рту, постоянная жажда и др.

Не только жалобы, но даже показатели лабораторных и инструментальных исследований могут не отражать тяжесть поражения органа. Выраженные симптомы могут появиться лишь на стадии цирроза, когда орган необратимо поврежден, а его функции нарушены. К таким признакам относятся отеки и асцит, желтуха, кровотечения, отсутствие аппетита, кожный зуд, нарушения когнитивных функций³.

Диагностика

Диагностика начинается с опроса и осмотра. Специалисту важно понять, что развитие гепатоза не связано с внешними повреждающими факторами — например, злоупотреблением алкоголем, приемом токсичных лекарств¹.

При подозрении на жировой гепатоз выполняют¹:

• лабораторные исследования: с их помощью определяют печеночные ферменты, глюкозу, делают общий анализ крови, коагулограмму;
• УЗИ печени.

Диагноз НАЖБП устанавливается при подтверждении стеатоза данными УЗИ или пункционной биопсии печени и наличии одного или более из следующих факторов¹:

• избыточная масса тела и ожирение — индекс массы тела более 25 либо окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин;
• повышенный уровень глюкозы в крови или уже диагностированный сахарный диабет;
• артериальное давление выше 130/85 мм рт. ст. или диагностированная артериальная гипертензия;
• повышенный уровень холестерина;
• повышенный уровень триглицеридов (один из видов жиров), холестерина в плазме крови или прием липидоснижающих препаратов.

Из дополнительных методов применяют МРТ, эластографию, тестовые шкалы оценки фиброза по биохимическим показателям и другие. В случаях, когда в диагнозе есть сомнения или болезнь прогрессирует, выполняют пункционную биопсию печени.

Методы лечения

Лечение неалкогольной жировой болезни печени обязательно включает меры по изменению образа жизни, направленные на постепенное снижение веса. Они включают диету и увеличение физической активности. Эффективность таких мер сопоставима с эффектом медикаментозного лечения.

Для снижения содержания жира в печени хорошо подходит сбалансированная диета, включающая принципы средиземноморского типа питания. При таком подходе к питанию белки, жиры и углеводы в рационе на день составляют 20, 30 и 50-60% соответственно. В меню вводятся продукты с низким гликемическим индексом, содержащие природные антиоксиданты, вещества, обладающие противовоспалительной активностью. Для такой диеты характерно употребление большого количества овощей, фруктов, орехов, рыбы, морепродуктов, бобовых культур, цельнозерновых продуктов, оливкового масла. Следует ограничить употребление мяса, молока, молочных продуктов, а также продуктов с добавленной фруктозой.

В качестве физической активности рекомендуются аэробные нагрузки умеренной или высокой интенсивности (кардиотренировки): ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде. А также силовые упражнения — для тех, кто плохо переносит кардионагрузку. В любом случае уровень нагрузки следует рассчитывать с учетом возраста, физической подготовки человека, наличия у него сопутствующих заболеваний.

Установлено, что курение и злоупотребление алкоголем увеличивают риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. Вот почему от вредных привычек следует отказаться¹.

Медикаментозное лечение включает:

• средства для уменьшения инсулинорезистентности;
• гиполипидемические препараты;
• гепатопротекторы и т. д.

Гепатопротектор Гептрал^® широко применяется в комплексной терапии хронических заболеваний печени, в том числе НАЖБП. Препарат является источником адеметионина — активной аминокислоты естественного происхождения, которая синтезируется и присутствует практически во всех тканях организма, но в наибольшем количестве вырабатывается в печени^5,6. При заболеваниях печени уровень адеметионина в клетках снижается. Гептрал^® восполняет уровень этой важной аминокислоты и запускает процессы, способствующие восстановлению гепатоцитов:

• выведение токсинов;
• восстановление клеточной структуры;
• восполнение энергии клеток;
• выведение жиров и желчных кислот из печени.

Таким образом, Гептрал^® способствует восстановлению функций печени. Уже в первую неделю приема препарата наблюдается видимое улучшение^5,7. Адеметионин способен снижать гепатогенную слабость, утомляемость, которые являются одними из основных симптомов НАЖБП и существенно ухудшают качество жизни¹.

Суточная дозировка Гептрал^® — от 1-2 таблеток. Суточную дозу можно принять за один раз, следует делать это в первой половине дня, между приемами пищи. Таблетку нужно принимать целиком, не разламывая и не измельчая. После прохождения месячного курса терапии Гептрал^® эффект может сохраняться до 3 месяцев⁵.

Профилактика стеатоза

Для профилактики жирового гепатоза важно изменить образ жизни и привести свой вес в норму. Для этого нужно придерживаться здорового питания и быть физически активным. Необязательно сидеть на строгих диетах. Достаточно минимальных изменений в рационе, чтобы защитить печень и укрепить здоровье¹:

• уменьшить размер разовых порций, питаться часто, но понемногу;
• исключить из ежедневного меню сладости и мучное, их можно употреблять изредка, в небольших количествах;
• заменить сладкую газировку водой, несладкими напитками;
• ежедневно съедать по 400 г фруктов и овощей;
• использовать оливковое масло вместо насыщенных жиров;
• есть рыбу 2-3 раза в неделю;
• избегать полуфабрикатов, фастфуда.

При выборе продуктов следует внимательно читать этикетки, чтобы найти скрытые жиры, сахар и соль. Регулярная умеренная физическая активность должна составлять не менее 150 минут в неделю. Речь не только о спортивных занятиях: такой активностью считаются пешие прогулки, подъемы по лестнице, езда на велосипеде¹.

Поскольку НАЖБП часто сочетается с метаболическим синдромом, необходимо наблюдение у врачей соответствующих специальностей (гастроэнтеролог, кардиолог, эндокринолог) и лечение сопутствующих патологий. Людям с факторами кардиометаболического риска рекомендуется периодическое (1 раз в 3-5 лет) скрининговое обследование для ранней диагностики НАЖБП¹.