Прием статинов при НАЖБП

Статины — это лекарственные препараты, которые помогают снизить уровень «плохого» холестерина в крови и защитить сердце и сосуды от болезней. Эти препараты используют для предотвращения инфарктов, инсультов, проблем с сердцем^1,2.

Иногда можно услышать, что прием статинов негативно влияет на печень и противопоказан людям с заболеваниями этого органа³. Правда ли это? Почему при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) статины не вредны, а, наоборот, полезны? Как снизить нагрузку на печень при приеме лекарственных средств? Ответы на эти вопросы вы найдете в статье.

Что такое статины

Для понимания механизма действия статинов нужно знать, что такое холестерин. Это жироподобное вещество, которое вырабатывается в организме, а также содержится в некоторых продуктах питания. Холестерин необходим для построения клеточных оболочек, производства гормонов и витамина D. Соединяясь с белками и жирами, он образует комплексы — липопротеины. «Плохим» холестерин становится, если он входит в состав липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Откладываясь на стенках сосудов, ЛПНП увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Несбалансированное питание, вредные привычки, болезни могут мешать естественной регуляции уровня холестерина. Тогда на помощь приходят статины⁴.

Это группа лекарств, которые блокируют ГМГ-КоА редуктазу — фермент, отвечающий за производство холестерина. Также они помогают всей сердечно-сосудистой системе работать лучше: уменьшают воспаление в сосудах, делают стенки артерий более крепкими, снижают риск образования тромбов¹.

Еще в середине XX века врачи поняли, что повышенный уровень холестерина в крови (дислипидемия) увеличивает риск инфарктов и инсультов. Поэтому ученые начали заниматься активным поиском веществ для его снижения. В 1971 году японский исследователь обнаружил, что некоторые грибы могут блокировать выработку холестерина. Первое такое вещество — компактин — получили из обычной плесени¹.

Механизм действия

Статины снижают уровень «плохого» холестерина и действуют в других направлениях.

Влияние статинов на холестерин

Чтобы понять, как работают статины, можно представить, что печень — большой завод по производству холестерина. На этом заводе есть главная машина (фермент ГМГ-КоА редуктаза), которая отвечает за его выработку. Статины — это «выключатель» для машины. Они попадают в печень, «выключают» машину, в результате чего холестерина вырабатывается намного меньше¹.

Снижение уровня холестерина в печеночных клетках — гепатоцитах — побуждает их активнее «вылавливать» ЛПНП из крови. На поверхности гепатоцитов появляется больше рецепторов, которые захватывают «плохой» холестерин, еще сильнее снижая его уровень в крови¹.

Другие свойства

Статины имеют и другие свойства^1,5:

• уменьшают воспалительный процесс в сосудистых стенках;
• укрепляют фиброзную оболочку атеросклеротических бляшек, что снижает риск развития тромбоза;
• нейтрализуют окислительные реакции, которые приводят к разрушению клеток;
• улучшают ответ на терапию при вирусных гепатитах;
• снижают риск развития гепатоцеллюлярной карциномы — рака печени.

Все эти дополнительные эффекты обусловлены тем, что статины блокируют выработку холестерина и других веществ, которые участвуют в различных процессах в организме^1,5.

Виды статинов, особенности их применения

В России сейчас доступно несколько видов статинов: аторвастатин, симвастатин, правастатин, розувастатин и другие. Цель приема статинов одна — снижение уровня «плохого» холестерина. Однако некоторые характеристики препаратов могут отличаться¹.

Одни из них (симвастатин, аторвастатин) легко проникают из крови в различные ткани, включая мышцы. Это может быть полезно, но иногда вызывает побочный эффект в виде мышечных болей⁵.

Другие статины (правастатин, розувастатин) больше «привязаны» к печени и меньше попадают в мышцы, поэтому реже вызывают мышечные боли⁵.

Средства нового поколения (например, питавастатин) почти не взаимодействуют с другими лекарствами, поэтому их можно безопасно принимать вместе с большинством других препаратов⁶.

Выбор конкретного статина и его дозы — это задача врача. При подборе препарата специалист оценивает разные факторы: состояние пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний, прием других лекарственных средств.

Показания и противопоказания к приему

Статины назначают в двух основных ситуациях: для предотвращения первого сердечного приступа у людей с высоким риском и для защиты тех, кто уже перенес инфаркт или инсульт¹.

Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний статины могут быть назначены при сахарном диабете, высоком давлении, а также курящим людям и тем, кто имеет наследственную предрасположенность. Эти препараты показаны при различных нарушениях жирового обмена, когда в крови слишком много «плохого» холестерина или других жиров (дислипидемия)¹.

Статины обязательно назначают тем, кто уже перенес инфаркт, инсульт или страдает стенокардией¹.

Большое исследование с участием 170 тысяч человек, принимавших статины, показало впечатляющие результаты: снижение уровня ЛПНП в крови на 1 ммоль/л уменьшает риск смерти на 10%, а риск смерти от болезней сердца — на 20%¹.

Однако есть ситуации, когда эти средства противопоказаны. К ним относятся¹:

• тяжелые поражения печени с нарушением ее функций, острый период заболеваний этого органа;
• значительное повышение уровня печеночных ферментов в анализах крови;
• высокий уровень фермента креатинфосфокиназы (КФК) в крови, что может говорить о повреждении мышц;
• беременность, кормление грудью.

При хронических заболеваниях печени, сопровождающихся нормальным уровнем печеночных ферментов, статины принимать можно и даже полезно. В частности, это касается НАЖБП, жирового гепатоза. В таких случаях эти препараты не ухудшают, а иногда даже улучшают состояние печени¹.

Боли в мышцах при лечении статинами

Иногда лечение статинами может вызвать статин-индуцированную миопатию. Для нее характерны мышечная слабость, боли, затруднение выполнения привычных движений.

Чаще всего мышечные симптомы появляются через несколько недель после начала приема статинов. Боли обычно охватывают крупные мышцы плеч и бедер. Симптомы не связаны с нагрузкой, иногда мешают повседневной активности — например, человеку бывает сложно поднять руки, встать со стула.

Это состояние развивается, потому что статины влияют на биохимические процессы в мышцах, иногда вызывая повреждение клеток. Если симптомы легкие, уровень фермента КФК повышен незначительно, врачи чаще всего рекомендуют временно прекратить прием. Затем может быть назначен другой препарат или снижена доза.

В редких случаях развивается более серьезное заболевание — аутоиммунная миопатия, когда организм начинает атаковать собственные мышечные клетки. Еще реже возникает рабдомиолиз — тяжелое разрушение мышц, которое может вызвать осложнения, например острую почечную недостаточность^5,7.

К факторам, повышающим риск мышечных проблем при приеме статинов, относятся⁷:

• прием высоких доз препаратов;
• женский пол;
• пожилой возраст;
• сопутствующие болезни, например сахарный диабет или заболевания щитовидной железы;
• одновременный прием нескольких лекарств, которые могут взаимодействовать со статинами;
• наследственная предрасположенность.

Вероятность развития сахарного диабета

Впервые сведения о повышении уровня глюкозы в крови и возникновении сахарного диабета на фоне приема статинов появились в 2003 году⁸. Более характерной такая ситуация была для людей с уже существующими нарушениями толерантности к глюкозе. Так называют состояние, при котором организм хуже справляется с переработкой сахара. Также было отмечено, что у некоторых людей при отмене статинов уровень глюкозы в крови нормализуется.

При этом существуют данные о том, что прием правастатина снижал риск появления сахарного диабета на 30%⁸.

Исследователи приходят к выводу, что механизмы влияния статинов на углеводный обмен не до конца понятны. Возможно, лекарства влияют на чувствительность клеток к инсулину — гормону, который помогает им усваивать глюкозу из крови. Некоторые виды статинов могут улучшать эту чувствительность, а другие — ухудшать⁸.

Таким образом⁸:

• статины могут увеличивать риск развития сахарного диабета 2-готипа, особенно у людей, у которых уже есть проблемы с углеводным обменом;
• риск зависит от конкретного вида статина, индивидуальных особенностей человека;
• риск относительно невелик и обычно компенсируется пользой от снижения сердечно-сосудистых осложнений.

Статины и печень

Долгое время существовало мнение о гепатотоксичности статинов. Считалось, что они могут повреждать гепатоциты и провоцировать воспаление печени — гепатит⁹. Как же на самом деле влияют статины на печень?

Современные исследования не только опровергают негативное влияние статинов на печень, но и доказывают обратное^10,11,12:

• у людей, принимающих статины, не чаще, а иногда даже реже появляются проблемы с печенью по сравнению с теми, кто не принимает эти лекарства;
• статины уменьшают воспаление, замедляют развитие неалкогольной жировой болезни печени;
• применение статинов снижает риск прогрессирования цирроза и даже развития рака печени;
• прием статинов может повысить выживаемость у людей с хроническими заболеваниями печени.

При каких заболеваниях печени нельзя принимать статины

Несмотря на общую безопасность, эти средства противопоказаны при некоторых тяжелых состояниях и заболеваниях. К ним относятся^9,10,12:

• острый гепатит;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• острые лекарственные или токсические повреждения печени.

В этих случаях статины могут ухудшить состояние, поэтому их назначение недопустимо.

При каких заболеваниях печени прием статинов возможен и даже показан

При большинстве хронических заболеваний печени статины не только разрешены, но и рекомендуются для применения. К таким болезням относятся^10,11,12:

• НАЖБП, при которой статины снижают воспаление и замедляют повреждение печени, снижают риск развития стеатоза — жировой инфильтрации;
• хронические вирусные гепатиты — в некоторых случаях статины улучшают ответ организма на противовирусную терапию;
• хронический алкогольный гепатит, при котором статины помогают уменьшить воспаление, защитить печень;
• компенсированный цирроз печени — исследования показывают, что статины уменьшают риск осложнений этого заболевания и продлевают жизнь.

Зачем при лечении НАЖБП назначают статины

Один из наиболее значимых факторов риска развития НАЖБП — метаболический синдром. Это комплекс, включающий одно или несколько из следующих состояний:

• ожирение;
• артериальная гипертензия;
• инсулинорезистентность(снижение чувствительности к инсулину), сахарный диабет;
• повышенный уровень холестерина в крови.

Примерно у трети людей с НАЖБП есть несколько или все проявления метаболического синдрома, а у 90% — как минимум один признак^13,14.

Один из способов снижения риска (особенно это касается людей с дислипидемией) — прием статинов. Помимо снижения уровня холестерина, они способны уменьшать стеатоз (накопление жира в гепатоцитах), оказывать противовоспалительное действие, препятствовать фиброзу — разрастанию соединительной ткани. По мнению некоторых специалистов, благодаря этим свойствам статины могут остановить прогрессирование НАЖБП¹⁵.

Особенности приема статинов при заболеваниях печени

При назначении препаратов людям с заболеваниями печени важен индивидуальный подход и постоянный врачебный контроль:

• Перед началом терапии врач оценивает функцию печени: узнает уровень печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), проверяет состояние органа с помощью инструментальных методов (УЗИ)¹².
• Обычно лечение начинают с низких доз, затем постепенно увеличивают их под контролем врача¹⁰.
• В первые месяцы приема статинов может отмечаться незначительное повышение печеночных ферментов. Является ли это показанием для отмены препарата, решает врач⁹.
• Во время приема статинов люди проходят регулярный мониторинг функции печени¹².
• Врач учитывает взаимодействие назначаемых препаратов с другими лекарствами, которые принимает пациент¹¹.
• При тяжелых нарушениях функции печени статины отменяют или назначают с осторожностью¹⁰.

Отказываться от приема статинов только из-за страха перед возможным повреждением печени не стоит. Лекарства безопасны и даже полезны при хронических болезнях печени. Главное — перед приемом проконсультироваться с врачом, который поможет подобрать подходящее лечение.

Как поддержать печень при приеме статинов

Для поддержки печени и минимизации риска побочных эффектов во время лечения нужно соблюдать несколько простых правил:

• регулярно выполнять биохимический анализ крови для контроля уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
• не превышать дозировку препарата и следовать всем назначениям врача;
• избегать совмещения статинов с другими потенциально гепатотоксичными лекарствами без консультации специалиста;
• вести здоровый образ жизни:правильно питаться, отказаться от алкоголя, ввести в режим дня умеренную физическую активность.

При хронических заболеваниях печени, в том числе при НАЖБП, врач может назначить прием гепатопротекторов, например адеметионина.

Это активная аминокислота естественного происхождения, которая синтезируется и находится практически во всех тканях, но в наибольшем количестве — в печени¹⁶. 

Один из источников адеметионина — препарат Гептрал®¹⁷. Он восполняет уровень этой важной аминокислоты, который может снижаться при заболеваниях печени, и запускает процессы, способствующие восстановлению гепатоцитов:

• выведение токсинов;
• восстановление клеточной структуры;
• восполнение энергии клеток;
• выведение жиров и желчных кислот из печени.

Суточная дозировка Гептрал® — от 1–2 таблеток. Суточную дозу можно принять за один раз, лучше в первой половине дня, между приемами пищи. Таблетку нужно принимать целиком, не разламывая и не измельчая. После месячного курса терапии эффект может сохраняться до 3 месяцев¹⁴.