Цирроз печени

Что такое цирроз

Цирроз печени — это болезнь, при которой меняется структура органа: возникает фиброз (разрастание соединительной ткани), образуются узлы¹. Печень перестает нормально работать, что негативно сказывается на деятельности всего организма. Слово «цирроз» происходит от греческого schirrus, что означает «оранжевый» или «цвет загара» — такую окраску приобретает печень при этой патологии². Сам термин «цирроз» впервые был введен известным врачом и изобретателем стетоскопа Лаэннеком в 1826 году³.

Причины заболевания

Цирроз — это последняя стадия большинства хронических заболеваний печени. Наиболее распространенные причины развития цирроза¹:

• вирусные гепатиты (B, C, D);
• длительное злоупотребление алкоголем;
• неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП, накопление жира в клетках органа);
• гемохроматоз (нарушение обмена железа);
• лекарственные поражения печени в результате приема антибиотиков, НПВС, иммунодепрессантов;
• инфекционные заболевания;
• токсические гепатиты в результате поражения токсинами и химикатами;
• заболевания желчных путей (первичный, вторичный билиарный цирроз);
• болезнь Вильсона (накопление меди в печени).

Примерно в 10% случаев причина заболевания остается невыясненной. Такой цирроз называется криптогенным^1,2.

Патогенез заболевания

Цирроз печени развивается в результате длительного повреждения ее клеток — гепатоцитов. Чтобы понять, как это происходит, представьте печень как сложный механизм, каждая часть которого выполняет множество жизненно важных функций. Когда на одну или несколько частей механизма постоянно действуют какие-либо повреждающие факторы, постепенно разрушается вся его структура.

Первый этап: длительное воспаление и повреждение гепатоцитов

Основной механизм развития цирроза — хроническое повреждение гепатоцитов. Повреждающие факторы очень разнообразны: возбудители вирусных гепатитов (особенно гепатитов В и С), длительное употребление алкоголя, неалкогольная жировая болезнь. Каким бы ни был первоначальный фактор, результат один — гепатоциты начинают повреждаться, нарушается их работа, в итоге клетки погибают. В тканях органа запускается хронический процесс воспаления.

Печень обладает способностью к восстановлению, но только в пределах определенных возможностей. Если повреждающий фактор действует годами, защитные механизмы исчерпываются, в печени запускается совершенно другой процесс — фиброгенез, то есть образование рубцовой ткани.

Роль звездчатых клеток в развитии фиброза

В развитии фиброза центральную роль играют так называемые звездчатые клетки печени (их еще называют клетками Ито). В норме эти клетки находятся в «спящем» состоянии и выполняют важную функцию — накапливают витамин А, необходимый для нормального функционирования организма. Звездчатые клетки расположены в специальных промежутках между гепатоцитами и кровеносными сосудами печени — они обеспечивают обмен веществ между ними.

При хроническом воспалении, отсутствии лечения основного заболевания эти «спящие» клетки просыпаются и кардинально меняют свою функцию. Они активируются и начинают вырабатывать огромное количество коллагена — волокнистого белка, основного компонента рубцовой ткани. Одновременно со звездчатыми клетками начинают работать другие источники коллагена, которые также производят «строительный материал» для будущего рубца.

Последствия образования рубцовой ткани

По мере активации звездчатых клеток в печени начинает откладываться плотная рубцовая ткань. Она не просто скапливается, а организуется определенным образом: распределяется между гепатоцитами и в стенках мелких кровеносных сосудов, которые называют синусоидами. Синусоиды — это капилляры, которые обеспечивают интенсивный обмен веществ между кровью и гепатоцитами.

Отложение коллагена, нарастающий фиброз запускают еще одно звено патогенеза — капилляризацию синусоидов. В норме стенки этих сосудов имеют много маленьких отверстий (так называемые фенестрации), через которые легко проходят питательные вещества, другие молекулы. При развитии фиброза эти отверстия закрываются, стенки синусоидов утолщаются, становятся менее проницаемыми. Это приводит к серьезным нарушениям обмена веществ. Полезные вещества и кислород из крови с трудом достигают гепатоцитов, а токсины, продукты распада хуже выводятся из них. Печень теряет способность нормально питать свои клетки и избавляться от вредных веществ.

Образование регенераторных узлов

Оставшиеся здоровые участки печени пытаются восстановиться, компенсировать утраченные функции. Их клетки начинают активно делиться, образуя уплотнения разного размера, которые называются регенераторными узлами. Эти узлы содержат восстановленную печеночную ткань, но они оказываются полностью окружены рубцовыми перемычками (перегородками). Из-за этого регенераторные узлы не способны включиться в полноценную работу органа. Они изолированы от нормального кровоснабжения и не связаны с соседними здоровыми участками. Архитектура печени полностью нарушается — вместо нормальной упорядоченной структуры образуется дезорганизованная система отдельных узлов, отделенных друг от друга рубцовой тканью.

Развитие портальной гипертензии и ее последствия

В механизме развития цирроза важную роль играет нарушение кровоснабжения печени. Рубцовая ткань, капилляризация синусоидов, рубцовые перемычки создают значительное препятствие нормальному кровотоку. Кровь, которая должна проходить через печень, встречает все возрастающее сопротивление.

Это приводит к развитию портальной гипертензии — состояния, при котором давление в воротной вене (основном сосуде, несущем кровь от органов пищеварения к печени) резко возрастает. В норме давление в этом сосуде составляет 5-10 мм рт. ст., но при портальной гипертензии оно повышается выше 12 мм рт. ст. и продолжает расти по мере прогрессирования цирроза. Развитие портальной гипертензии приводит к целому ряду серьезных осложнений, подробнее о которых расскажем далее.

Системные нарушения при циррозе

Помимо локальных изменений в печени, при циррозе в организме происходят системные сдвиги. Портальная гипертензия влияет на обмен гормонов, других биоактивных веществ, нарушается гемодинамика — изменяются показатели сердечного выброса и сосудистого тонуса. Печень теряет способность синтезировать необходимые белки свертывания крови, поэтому у пациентов с циррозом повышена склонность к кровотечениям^1,2,4.

Симптомы цирроза печени

Болезнь часто протекает без симптомов в течение многих лет. В некоторых случаях при компенсированном циррозе пациенты могут предъявлять врачу жалобы на слабость, быструю утомляемость, потерю аппетита, снижение веса, чувство тяжести в верхней части живота. Эти жалобы являются неспецифическими — они могут появляться при других заболеваниях (гепатитах, НАЖБП и т. д.)¹.

Затем появляются признаки декомпенсированного цирроза¹:

• усталость, нарушения сна: бессонница ночью, сонливость днем;
• прогрессирующая потеря веса;
• боли в правом боку;
• желтушность кожи и глаз (желтуха);
• ксантелазмы (желтые бляшки в области век);
• кожный зуд;
• кровоточивость десен при чистке зубов;
• носовые кровотечения;
• синяки, сосудистые звездочки на коже;
• покраснение ладоней (пальмарная эритема);
• выпадение волос в области подмышек;
• бледность ногтевых пластин (особенно больших и указательных пальцев), ногти в виде «часовых стекол» (утолщение концевых фаланг пальцев);
• отеки нижних конечностей;
• потемнение мочи;
• потеря аппетита;
• тошнота;
• увеличение живота в связи со скоплением жидкости в брюшной полости (асцит);
• у женщин: аменорея (отсутствие менструации), не связанная с климаксом;
• у мужчин: сниженное сексуальное влечение, увеличение груди (гинекомастия), уменьшение размеров яичек (тестикулярная атрофия).

Классификация цирроза

В качестве критериев этиологической классификации цирроза печени используются его причины. Выделяют девять основных заболеваний или патологических состояний, которые могут привести к циррозу²:

• вирусные гепатиты (В, С, D, G);
• алкогольная болезнь печени;
• НАЖБП;
• метаболические наследственные заболевания;
• лекарственные и токсические поражения;
• заболевания желчных путей;
• нарушение венозного оттока;
• иммунные нарушения;
• криптогенный цирроз, когда причина до конца не ясна.

Морфологическая классификация рассматривает цирроз печени как конечную (четвертую) стадию заболеваний органа (гепатитов, алкогольной и неалкогольной жировой болезни и других), сопровождающихся развитием фиброза². Также выделяют следующие морфологические формы цирроза¹:

• макронодулярный (крупноузловой) цирроз — нерегулярно расположенные крупные узлы регенерации до 5 см в диаметре, разделенные тяжами соединительной ткани различной ширины;
• микронодулярный (мелкоузловой) цирроз — регулярно расположенные мелкие узлы 1-3 мм в диаметре, разделенные сетью рубцовой ткани;
• микро-макронодулярный (смешанный) цирроз.

Проявления заболевания на разных стадиях

Существуют две основные стадии течения цирроза печени: стадия компенсации и стадия декомпенсации^1,2.

Стадия компенсации (компенсированный цирроз) может несколько лет не проявлять себя никакими симптомами. В ряде случаев возможны минимальные неспецифические жалобы: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потеря аппетита. Как правило, эти симптомы люди часто связывают с нехваткой витаминов, простудой или стрессом, поэтому не обращают на них особого внимания и не прибегают к лечению. Однако через несколько лет болезнь прогрессирует и переходит в следующую стадию — декомпенсации^1,2.

Декомпенсированный цирроз — это значительное ухудшение работы печени, а именно нарастающая потеря ее основных функций (обменной, детоксикационной, синтетической) и развитие осложнений. Все это приводит к появлению выраженных клинических симптомов. При скоплении жидкости в брюшной полости может появиться одышка при нагрузках, а также кашель в лежачем положении. Часто в стадии декомпенсации отмечается учащение сердечных сокращений (тахикардия) и снижение артериального давления (гипотония)^1,2.

Осложнения цирроза печени: виды и причины

Причина развития большинства осложнений цирроза — портальная гипертензия. Она приводит к расширению сосудов брюшной полости, которые могут выделяться под кожей передней брюшной стенки, а также повышает риск развития других осложнений заболевания, описанных ниже^1,2,4.

Асцит (от греческого askos — «сумка, мешок»). Это наиболее распространенное осложнение цирроза печени, сопутствующее портальной гипертензии примерно в 85% случаев⁴. Представляет собой скопление жидкости в брюшной полости. При асците происходит увеличение размеров живота, отмечается его вздутие.

Выделяют три степени асцита⁵:

• 1-я степень (легкий) — диагностируется только при УЗИ;
• 2-я степень (умеренный) — небольшое симметричное увеличение объема живота;
• 3-я степень (напряженный асцит) — значительный объем жидкости в брюшной полости.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Это критическое состояние, которое возникает при натяжении и разрыве стенок вен из-за повышения давления в портальной системе печени. Может проявляться клиническими признаками массивного кровотечения: рвотой с примесью крови, напоминающей кофейную гущу, черным дегтеобразным стулом. В тяжелых случаях такие кровотечения могут угрожать жизни^1,5.

Печеночная энцефалопатия. Это комплекс потенциально обратимых (при условии своевременной диагностики и лечения) нервно-психических нарушений. Они возникают в результате острой или хронической печеночной недостаточности и/или формирования портосистемных анастомозов — образования вследствие портальной гипертензии сосудов, в которые кровь поступает в обход печени^4,5.

Печеночная энцефалопатия может быть скрытой и протекать с минимальными симптомами. Среди них^1,4:

• снижение памяти и внимания;
• нарушение концентрации внимания;
• монотонная или замедленная речь;
• снижение работоспособности, быстроты реакции;
• раздражительность.

У части пациентов с циррозом печени обнаруживается явная печеночная энцефалопатия, которая сопровождается такими симптомами, как^1,4:

• нарушение ориентации в пространстве;
• неадекватное поведение;
• гипомимия (ослабление мимики);
• снижение волевых движений;
• снижение интеллекта и др.

Инфекционные осложнения. Наиболее частое — спонтанный бактериальный перитонит (воспаление брюшины). Он может протекать как бессимптомно, так и с характерными симптомами: повышением температуры тела, болями в животе, напряжением брюшных мышц. Однако у пациентов с циррозом из-за наличия асцита, печеночной энцефалопатии признаки перитонита нередко смазаны, что затрудняет диагностику и назначение лечения¹.

Диагностика заболевания

Диагноз цирроза печени устанавливается по совокупности данных: жалоб пациента, осмотра врача, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

На приеме, во время беседы с пациентом и его осмотра врач выяснит основные жалобы, как давно они появились (несколько месяцев или лет назад), расспросит пациента о наличии вредных привычек, наследственности, болезнях печени (гепатиты, НАЖБП), других хронических заболеваниях, обратит внимание на характерные внешние признаки^1,2,5.

Основные этапы диагностики включают^1,2,5:

• Общий, биохимический и другие анализы крови. Они показывают, насколько хорошо работает печень, выявляют воспаление, помогают найти причину болезни (например, вирусы гепатита или признаки аутоиммунного процесса).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью УЗИ врач оценивает структуру и размеры печени. При циррозе она становится бугристой, плотной. Также УЗИ помогает обнаружить развитие опасных осложнений цирроза, таких как асцит или расширение вен пищевода.
• Эластометрия (фибросканирование). Это современный, неинвазивный метод диагностики для оценки плотности ткани органа. Высокая плотность может говорить о выраженном фиброзе и циррозе.
• Биопсия. Считается золотым стандартом диагностики. С помощью тонкой иглы под контролем УЗИ забирают небольшой фрагмент ткани печени. Его последующее изучение позволяет наиболее точно определить стадию фиброза, оценить активность процесса.

Методы лечения цирроза

Можно ли вылечить цирроз печени? Терапевтическая тактика направлена на лечение основного заболевания, которое привело к циррозу (гепатита, НАЖБП, алкогольной болезни печени и т. д.), а также на предупреждение развития и устранение осложнений¹.

Если цирроз вызван вирусными гепатитами, проводят противовирусную терапию. Лечение может включать в себя препараты интерферона, рибавирин, ламивудин и другие лекарственные средства^6,7,8. Пациентам с алкогольной жировой болезнью печени необходимо отказаться от спиртных напитков⁹, а терапия неалкогольной жировой болезни печени в первую очередь направлена на снижение массы тела и коррекцию метаболических нарушений¹⁰. При аутоиммунных нарушениях применяют глюкокортикостероидные препараты и цитостатики¹¹. Если консервативные методы лечения цирроза печени не помогают, врач может поднять вопрос о трансплантации органа¹.

Важно соблюдать рекомендации врача относительно питания. Количество приемов пищи должно составлять 5-6 в день. Еда должна быть полноценной, содержать достаточное количество белка и витаминов. Необходимо убрать из меню острые блюда, копчености, слишком жирную пищу, жареные продукты¹². При асците, начиная со 2-й степени, ограничивают употребление соли, жидкости¹.

При гепатитах, циррозе и других болезнях печени снижается уровень жизненно важного органического соединения — адеметионина. Это активная аминокислота естественного происхождения, которая вырабатывается и присутствует практически во всех тканях организма, но ее наибольшая концентрация приходится на печень¹³.

Адеметионин выполняет ряд важных функций¹⁴:

• стимулирует отток желчи;
• выводит токсины;
• восстанавливает печеночные клетки изнутри;
• восполняет энергетический потенциал клеток.

В комплексной терапии хронических болезней печени пациентам могут быть показаны гепатопротекторы, содержащие адеметионин. Одно из таких средств — Гептрал^®15. Гептрал^® восполняет уровень важной для печени аминокислоты и запускает процессы восстановления гепатоцитов изнутри^14,15:

• выведение токсинов;
• восстановление структуры клеток печени;
• восполнение клеточной энергии;
• выведение желчных кислот;
• удаление жиров из печени.

Видимый результат действия Гептрал^® можно почувствовать уже после первой недели приема. Эффект сохраняется до 3 месяцев после окончания курса лечения, который составляет от 1 месяца¹⁵. Адеметионин улучшает общее самочувствие и снижает утомляемость.

Меры профилактики заболевания

Профилактика цирроза направлена на раннюю диагностику и своевременное лечение хронических заболеваний печени (гепатитов, НАЖБП и других), поскольку большинство из них протекает бессимптомно в течение многих лет. Важно периодически проводить скрининг для выявления болезней печени, в частности, сдавать биохимический анализ крови для оценки уровня печеночных ферментов.

Помимо этого, периодически нужно проходить скрининг на вирусные гепатиты (анти-HCV, HBsAg, анти-HBc). УЗИ органов брюшной полости тоже является важным методом диагностики. Это информативная, безвредная, неинвазивная и доступная процедура, позволяющая выявить характерные патологические изменения на ранних сроках.

Воздержание от приема алкоголя показано при всех формах болезни. Также следует по возможности отказаться от курения, так как оно может способствовать разрастанию соединительной ткани. Поскольку при циррозе нарушается кишечная микробиота, для профилактики этого состояния рацион должен включать в себя качественные белки, жиры и углеводы, а также источники клетчатки: отруби, овощи, фрукты, зелень.

Прогноз

Для оценки тяжести состояния пациента и прогнозирования исхода заболевания врачи используют комплексные подходы, позволяющие определить «запас прочности» организма. Один из наиболее признанных инструментов — шкала Чайлда — Пью. Этот метод оценивает не только субъективное самочувствие человека, но и объективные данные. В их числе: уровень желчного пигмента билирубина, белка альбумина в крови, показатели свертываемости крови, а также наличие осложнений цирроза — асцита, печеночной энцефалопатии.

Согласно этой шкале, пациентов с циррозом печени относят к одной из трех групп (A, B, C). Для группы A (компенсированный цирроз) прогноз наиболее оптимистичен: выживаемость в течение года приближается к 100%, что позволяет пациентам сохранять высокую социальную активность. Для групп B, C (субкомпенсированный, декомпенсированный цирроз) показатели составляют 80% и 45% соответственно, что требует более интенсивного лечения и иногда даже рассмотрения вопроса о трансплантации печени^1,2.

Реабилитация

Реабилитация при циррозе печени — это непрерывный процесс, который начинается сразу с момента постановки диагноза. Первый и главный шаг — устранение причины болезни, вызвавшей цирроз, или контроль за ее течением. Это подразумевает категорический отказ от алкоголя, который повреждает гепатоциты, проведение современной противовирусной терапии при вирусных гепатитах B или C. Важно не пренебрегать лечением сопутствующих патологий, избегать бесконтрольного приема лекарств (например, обезболивающих из группы НПВС), способных ухудшить функцию органа⁵.

Врачи рекомендуют не отказываться от вакцинации. Пациентам с хроническими заболеваниями печени стоит прививаться от гепатитов A, B, если они не были привиты ранее^1,5.

Ключевую роль в поддержании качества жизни играет полноценное сбалансированное питание. Современная наука отвергает строгие диеты «старого образца», которые ограничивали пациента во всем. Сегодня медицинские рекомендации говорят в основном о необходимости борьбы с недостаточностью питания, потерей мышечной ткани. Пациентам нужно получать достаточно белка, который жизненно необходим для восстановления тканей печени и иммунной системы. Кроме того, необходимо снизить в рационе долю тугоплавких жиров, продуктов с высоким содержанием холестерина, способствующих развитию жировой болезни печени.^1,5

Для восстановления крайне необходима регулярная физическая активность. Пассивный образ жизни усугубляет саркопению — прогрессирующую потерю мышечной массы, часто сопровождающую хронические заболевания, в том числе цирроз печени. Даже умеренные нагрузки, такие как пешие прогулки или лечебная гимнастика в течение 30-60 минут ежедневно, помогают контролировать вес и поддерживать мышечный каркас. Однако следует избегать упражнений, повышающих внутрибрюшное давление (поднятия тяжестей, интенсивной работы пресса), чтобы не спровоцировать кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка⁴.

Своевременная диагностика, приверженность лечению, выполнение всех рекомендаций врача значительно улучшают прогноз заболевания. Осознанный подход пациента к изменению образа жизни помогает компенсировать функцию печени, избежать развития опасных осложнений, сохранить активное долголетие.