Внутрипеченочный холестаз

Классификация

Холестаз — это синдром нарушения образования, секреции и оттока желчи по желчным протокам¹. Желчь непрерывно образуется в печени в количестве 600-1200 мл в сутки. Оттекая из печени, она накапливается в желчном пузыре, концентрируется там в 5-10 раз и во время пищеварения поступает в полость двенадцатиперстной кишки. Желчь имеет сложный состав, в нее входят желчные кислоты и их соли, холестерин, фосфолипиды, связанный билирубин, белки, электролиты и вода².

Желчь формируется в 3 этапа²:

• на первом компоненты желчи из крови попадают в печеночные клетки (гепатоциты);
• на втором происходит их переработка в гепатоцитах и создание новых ингредиентов (билирубин и желчные кислоты переходят из свободной в связанные формы);
• на третьем — компоненты желчи из гепатоцитов выделяются в желчные протоки.

В зависимости от места, где нарушен отток, холестаз принято делить на внутрипеченочный и внепеченочный. Внутрипеченочный холестаз возникает, если нарушено желчеобразование в гепатоцитах или ее выведение по внутрипеченочным желчным протокам. При внепеченочном холестазе нарушен ток желчи на уровне протоков желчного пузыря и ее поступление в полость двенадцатиперстной кишки. Также холестаз может быть сочетанным^1,2.

По механизму нарушения синтеза желчи синдром бывает²:

• парциальный, когда уменьшается объем выработки желчи;
• диссоциированный, когда в желчи снижается концентрация отдельных компонентов (билирубина и желчных кислот).

По течению холестаз делится^1,2:

• на острый;
• хронический, который длится более 6 месяцев.

По клиническим особенностям²:

• с желтухой;
• безжелтушный вариант (возможен при внутрипеченочном холестазе).

Причины холестаза

Внутрипеченочный холестаз возникает из-за повреждения гепатоцитов, изменения свойств их мембран, а также нарушения оттока желчи по мелким желчным протокам внутри печени. Причины²:

• инфекционные заболевания (вирусы гепатитов, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр и др.);
• алкоголь;
• токсины (на производстве — хлорированные углеводороды, бензол, металлы и др.);
• гепатотоксичные лекарства (анаболические стероиды, парацетамол, антибиотики и др.);
• генетические (наследственные) факторы;
• аутоиммунные заболевания (первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит и другие);
• и другие.

Внепеченочный холестаз развивается на фоне механического препятствия для поступления желчи в двенадцатиперстную кишку по внепеченочным желчным протокам (их закупорки, сужения, сдавления, деформации). Некоторые причины²:

• закупорка желчного протокола камнем;
• доброкачественное сужение общего желчного протока;
• рак большого дуоденального сосочка;
• хронический панкреатит и рак головки поджелудочной железы.

Симптомы холестаза

Основные симптомы холестаза — это слабость, кожный зуд и желтуха. Другие возможные признаки^1,3:

• тошнота и рвота, отрыжка, снижение аппетита;
• отложение жира под кожей в виде бугорков («жировиков») и полосок;
• понос, «жирный», необычно дурнопахнущий стул;
• потемнение мочи и обесцвечивание кала;
• похудение;
• дискомфорт и тяжесть в правом подреберье;
• боли в подреберье, лихорадка (при остром воспалении желчного пузыря или желчных протоков).

Первым наиболее специфичным симптомом холестаза обычно является зуд. Раньше зуд связывали с накоплением в крови желчных кислот и раздражением нервных окончаний в коже. В последнее время специалисты сходятся во мнении, что зуд связан с изменениями в центральной нервной системе на фоне поражения печени². Зуд нарастает в ночное время и зимой. При этом на коже отсутствует какая-либо сыпь, которая могла бы стать причиной зуда. Изменения кожи при холестатическом зуде вторичны, в виде многочисленных, глубоких расчесов².

Желтуха может присоединиться к зуду позднее, проявляется пожелтением кожи и глаз. Затяжная холестатическая желтуха приводит к тому, что кожа приобретает землистый цвет³.

Осложнения

На фоне нарастающего застоя желчи повышается давление в системе внутрипеченочных желчных канальцев. Желчь возвращается в печень, вызывает разрушение печеночной ткани и утрату ее функций, обратно всасывается в кровь, вызывая интоксикацию.

Без желчи в кишечнике перестают всасываться жирорастворимые витамины, что приводит к тяжелым симптомам авитаминозов²:

• прогрессирующей слепоте (нехватка витамина А);
• мышечной слабости, поражению нервов (недостаток витамина Е);
• спонтанным кровотечениям (дефицит витамина К);
• потере костной ткани, частым переломам, болям в позвоночнике (нехватка витамина D).

В желчном пузыре могут образовываться холестериновые камни, приводя к развитию холецистита.

В ряде случаев внутрипеченочный холестаз является синдромом, сопутствующим различным хроническим заболеваниям печени.

Диагностика

При бессимптомном течении холестаз может быть выявлен случайно, при профилактическом осмотре по увеличению в анализах концентрации ферментов — ГГТП (гамма-глутамилтранспептидазы) и ЩФ (щелочной фосфатазы)¹.

При типичных симптомах холестаза необходимо обратиться к специалисту. Диагностика начинается с опроса и осмотра. Важно рассказать врачу обо всех принимаемых препаратах, включая витамины и травы. Любое средство, даже безвредное на первый взгляд, может служить причиной холестаза. Также нужно сообщить о перенесенных операциях на желчных путях, холестатических заболеваниях у близких родственников, хронических вирусных инфекциях (ВИЧ, гепатиты), наличии острых симптомов — лихорадки, озноба, боли в правом подреберье¹.

Из дополнительных методов обследования возможно назначение¹:

• УЗИ органов брюшной полости. Это простой, неинвазивный и достаточно информативный метод.
• КТ. Позволяет точно оценить структуру печени, но связано с определенной лучевой нагрузкой.
• Магнитно-резонансной или эндоскопической холангиопанкреатографии. Помогает оценить строение и проходимость желчных протоков, выявить причину непроходимости.

Если с помощью визуализирующих методик установлено, что отток желчи не нарушен, то вероятна внутрипеченочная причина болезни. Вначале проводят выявление в анализах крови маркеров аутоиммунных заболеваний печени. Если же причину так и не удается установить, требуется биопсия¹.

Для оценки состояния печени, а также для диагностики основного заболевания, послужившего причиной холестаза, могут применяться анализы²:

• определение печеночных трансаминаз в крови (АЛТ, АСТ);
• выявление маркеров вирусных гепатитов, опухолевых процессов;
• коагулограмма, определение белковых фракций крови и т.д.

Методы лечения холестаза

Лечение зависит от причины холестаза. Первое, что требуется сделать — устранить при возможности провоцирующий фактор (прием алкоголя, гепатотоксичных препаратов, профессиональных вредностей). При вирусных гепатитах проводят противовирусное лечение¹. При появлении «жирного» стула следует ограничить в питании животные жиры².

Точную схему и длительность лечения подбирает специалист в зависимости от диагноза пациента. В терапии холестатических заболеваний печени из лекарственных препаратов используются¹:

• гепатопротекторы;
• глюкокортикостероиды;
• витамины;
• симптоматические средства (противозудные, устраняющие слабость, замедляющие остеопороз и т.д.).

Из гепатопротекторов, отдают предпочтение тем, которые преимущественно действуют на синдром холестаза — урсодезоксихолевую кислоту и адеметионин. Адеметионин при холестазе улучшает транспортировку компонентов желчи внутри гепатоцитов и желчевыведение из печеночных клеток в желчные протоки².

При неэффективности фармакотерапии возможно проведение хирургического лечения пациентов¹:

• установка в желчные протоки специальных расширяющих конструкций — стентов, дренажей;
• трансплантация печени при нарастающем внутрипеченочном холестазе.

Гептрал® — современный препарат для лечения печени

Препарат является источником адеметионина — необходимой для организма аминокислоты, наибольшая концентрация которой содержится в печени и мозге. При заболеваниях печени выработка адеметионина снижается^4,5. Адеметионин является предшественником наиболее мощного антиоксиданта печени — глутатиона, он препятствует разрушению печеночных клеток.

Препарат Гептрал® восполняет уровень важной для печени аминокислоты и запускает 5 процессов восстановления клеток изнутри^4,5,6:

• выведение токсинов,
• восстановление структуры клеток,
• восполнение энергии клеток,
• выведение желчных кислот,
• удаление жиров из печени^4,5.

Таким образом терапия лекарственным препаратом Гептрал® способствует восстановлению функций печени:

• видимое улучшение возможно после 1-й недели приема препарата⁷;
• возможен прием суточной дозы за 1 раз⁴;
• эффект может сохраняться до 3 месяцев после окончания лечения⁴.

Гептрал® необходимо принимать внутрь целиком в первой половине дня, между приемами пищи. Рекомендованная дозировка от 1-2 таблетки в сутки⁴.

Клинические эффекты препарата Гептрал® при хронических заболеваниях печени с внутрипеченочным холестазом²:

• уменьшение кожного зуда;
• симптомов слабости и утомляемости (тонизирующий и антидепрессивный эффекты);
• снижение содержания в крови желчных кислот, связанного билирубина;
• уменьшение интенсивности желтухи;
• снижение в анализах уровня ферментов холестаза и цитолиза.